Επίσημη απάντηση στο πόρισμα του Συνηγόρου του Πολίτη σχετικά με τις υπερχρεώσεις ιδιωτικών υγειονομικών φορέων και τον ρόλο του Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ), ως οργανισμού Κοινωνικής Ασφάλισης, εξέδωσε ο ΕΟΠΥΥ, μετά τη διάσταση που έλαβε το θέμα στο δημόσιο διάλογο.
Μεταξύ άλλων αναφέρει ότι οι υπηρεσίες του Οργανισμού έχουν απαντήσει σε όλες τις καταγγελίες που έχει χειριστεί ο Συνήγορος του Πολίτη και επαναλαμβάνονται στο συγκεντρωτικό πόρισμα της Αρχής, το οποίο φαίνεται να συνιστά απολογιστική αναφορά υποθέσεων και φακέλων, με καταγγελίες από το 2015 έως το 2023.
Όσον αφορά τις ενημερώσεις των ασφαλισμένων, τονίζει ότι ο πολίτης ενημερώνεται για τις νοσηλείες στις ιδιωτικές κλινικές μέσω της ιστοσελίδας του ΕΟΠΥΥ (www.eopyy.gov.gr), σε καθημερινή βάση, με διαπροσωπική εξυπηρέτηση, στην κεντρική και στις περιφερειακές υπηρεσίες του Οργανισμού και μέσω φακέλου ασφάλισης υγείας, ο οποίος έχει τεθεί σε πλήρη λειτουργία την τελευταία τριετία. Μέσω του φακέλου ασφάλισης υγείας, ο πολίτης ενημερώνεται για όλες τις παροχές υγείας που λαμβάνονται μέσω του ΕΟΠΥΥ, για τα ακριβή ποσά που αποζημιώνει ο Οργανισμός γι’ αυτές και κυρίως τους δίνεται η δυνατότητα να υποβάλουν ηλεκτρονική καταγγελία για όποιον συμβεβλημένο πάροχο πιστεύουν ότι έχει προβεί σε μη σύννομη χρέωση.
Στην επίσημη απάντησή του, η οποία αναγνώστηκε από τον Υπουργό Υγείας Άδωνι Γεωργιάδη κατά τη συνεδρίαση της Διαρκούς Επιτροπής Κοινωνικών Υποθέσεων με αντικείμενο το συγκεκριμένο θέμα, αναφέρεται ενδεικτικά ότι τα έτη 2020-2023 επί συνόλου 29.556 παντός περιεχομένου δηλώσεις εναντίωσης στον φάκελο ασφάλισης υγείας, έχουν διεκπεραιωθεί από τον ΕΟΠΥΥ 20.666 δηλώσεις πολιτών.
Η Διοικήτρια του ΕΟΠΥΥ Θεανώ Καρποδίνη τόνισε ότι οι 13 υποθέσεις, στις οποίες αναφέρεται η «απολογιστική έκθεση» του Συνηγόρου του Πολίτη, αφορά σε πολλά παλιά πορίσματα, τα οποία έχουν απαντηθεί και έχει πλήρως ενημερωθεί ο Συνήγορος αναφορικά με τις ενέργειες του Οργανισμού για τη διερεύνησή τους. Δήλωσε ότι θα κατατεθούν τα σχετικά πρωτόκολλα και αναφέρθηκε στις περιπτώσεις που καταγράφονται στην έκθεση, δίνοντας λεπτομέρειες για την έκβασή τους. Όσον αφορά στις 29.556 ενστάσεις, επεσήμανε ότι μόνο το 2,5% αφορούσε σε χρεώσεις από ιδιωτικές κλινικές. «Όλα τα άλλα ήταν καταγγελίες οι οποίες αφορούσαν σε ασθενείς που τους χρεώθηκαν φάρμακα χωρίς να έχουν πάει στο γιατρό και βλέπουν εκτέλεση στο φάκελο ασφάλισης υγείας. Και, εννοείται, ότι γι’ αυτά έχουμε προβεί σε όλες τις απαραίτητες ενέργειες», δήλωσε κατά την τοποθέτησή της η κ. Καρποδίνη.
Ο ΕΟΠΥΥ επισημαίνει ότι οι υπηρεσίες του, ελεγκτικές και λοιπές, προβαίνουν σε έλεγχο και διερεύνηση των πάσης φύσεως καταγγελιών των ασφαλισμένων και -ανάλογα με το πόρισμα- επιβάλλονται κυρώσεις που προβλέπονται στην οικεία νομοθεσία καθώς και ρήτρες που προβλέπονται σε σύμβαση με τον Οργανισμό, ενώ παράλληλα αναζητούνται και επιβεβαιώνονται δαπάνες υγείας που αποδεδειγμένα καταβλήθηκαν αχρεωστήτως σε παρόχους του.
Τι ισχύει για την ενδονοσοκομειακή περίθαλψη
Κάνοντας ειδική αναφορά στην ενδονοσοκομειακή περίθαλψη, ο Οργανισμός επισημαίνει:
• Ο Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας (ΕΚΠΥ) του 2018 προβλέπει ότι ο δικαιούχος μπορεί να επιλέξει μεταξύ των συμβεβλημένων με τον ΕΟΠΥΥ δημοσίων και ιδιωτών παρόχων νοσοκομειακής περίθαλψης, και σε περίπτωση που ο δικαιούχος επιλέξει να πραγματοποιήσει τη νοσηλεία του εντός των δημοσίων δομών δεν καταβάλλει συμμετοχή.
• Σε περίπτωση που ο δικαιούχος επιλέξει να πραγματοποιήσει νοσηλεία σε ιδιωτική δομή, σύμφωνα με τον ΕΚΠΥ, καταβάλλει το 30% επί της ασφαλιστικής τιμής, ενώ το 70% καταβάλλεται από τον ΕΟΠΥΥ. Ο ασφαλισμένος που επιλέγει νοσηλεία σε ιδιωτική κλινική καταβάλλει ο ίδιος την αμοιβή του γιατρού, σύμφωνα με την ιδιωτική συμφωνία ασφαλισμένου, θεράποντα ιατρού και κλινικής, χωρίς καμία εμπλοκή του Οργανισμού στη μεταξύ τους ιδιωτική σχέση.
• Ο ασφαλισμένος που επιλέγει την ιδιωτική δομή και επιλέγει να νοσηλευτεί με αναβάθμιση θέσης καταβάλλει τη διαφορά ανώτερης θέσης, μετά από ενυπόγραφη δήλωση αποδοχής της διαφοράς από τον ίδιο. Ομοίως, ο ασφαλισμένος κατά την είσοδό του στην ιδιωτική κλινική λαμβάνει γνώση του τιμοκαταλόγου και συναινεί επ’ αυτού με ιδία δήλωση.
• Εξυπακούεται ότι υφίστανται εξαιρετικές περιπτώσεις που υπάγονται στον ΕΚΠΥ κατά τις οποίες είναι δυνατή η νοσηλεία σε ιδιωτική δομή, χωρίς την καταβολή συμμετοχής εκ μέρους του δικαιούχου, εφόσον πληρούνται οι όλως εξαιρετικές και περιγραφόμενες στον ΕΚΠΥ περιπτώσεις αδυναμίας νοσηλείας σε δημόσια δομή, κινδύνου για την υγεία του ασθενούς, ειδικών χειρουργικών επεμβάσεων κλπ.
Διαβίβαση στην Εθνική Αρχή Διαφάνειας
Με βάση τα παραπάνω, ο ΕΟΠΥΥ τονίζει ότι τα πραγματικά περιστατικά σε κάθε περίπτωση ασφαλισμένου πρέπει να εξετάζονται στη βάση των διαφορετικών θεσμικών διατάξεων περί νοσηλείας, σε ιδιωτική ή δημόσια δομή, αφού προηγουμένως επιβεβαιωθεί με τις θεσμοθετημένες διοικητικές διαδικασίες εξέτασης καταγγελίας η παράβαση εκ μέρους του ιδιώτη παρόχου.
Επιπλέον, για την αποφυγή μη νόμιμων χρεώσεων σε βάρος των ασφαλισμένων, η θεσμοθετημένη διαδικασία ελέγχου και εκκαθάρισης των 20.000 περίπου παροχών του ΕΟΠΥΥ, στις οποίες συμπεριλαμβάνονται και οι ιδιωτικές κλινικές, εφαρμόζει και ιατρικό έλεγχο στη βάση επαρκούς δειγματοληψίας, (έλεγχος αντιστοίχισης πάθησης ICD10) και τιμολόγηση Κλειστού Ενοποιημένου Νοσηλίου (ΚΕΝ) - χρέωση της φαρμακευτικής δαπάνης.
«Οι αρμόδιες υπηρεσίες προβαίνουν στις απαραίτητες περικοπές, σύμφωνα με τις κείμενες νομοθετικές διατάξεις και τον ΕΚΠΥ, οι δε περικοπές κατά νόμο ανάγονται στο σύνολο της δαπάνης του παρόχου. Εξυπακούεται ότι οι υπηρεσίες του ΕΟΠΥΥ τελούν σε στενή συνεργασία με την Εθνική Αρχή Διαφάνειας, καθώς προβλέπεται δια νόμου η διαβίβαση των υποθέσεων με ενδείξεις συστημικής απάτης στην καθ’ ύλην αρμόδια ΕΑΔ, αφετέρου οι υπάλληλοι των δύο φορέων συμμετέχουν από κοινού σε συλλογικά διοικητικά όργανα», αναφέρει ο Οργανισμός.
Νέες διαδικασίες ψηφιακού ελέγχου
Ο ΕΟΠΥΥ αναφέρεται και στις παρεμβάσεις που έχουν γίνει για τον εξορθολογισμό των ελεγκτικών διοικητικών διαδικασιών, εισάγοντας διαδικασίες ψηφιακού ελέγχου, όπως η χρήση κωδικού OTP κατά τη συνταγογράφηση συγκεκριμένων κατηγοριών ιατροτεχνολογικού υλικού υψηλού κόστους, χωρίς τον οποίο δεν είναι δυνατή η εκτέλεση της γνωμάτευσης. Στο πλαίσιο αυτό, τονίζει ότι με το νόμο 5086 του 2024, κατόπιν πρωτοβουλίας του ΕΟΠΥΥ, θεσπίζεται για πρώτη φορά στο δημόσιο ελεγκτικό σύστημα της χώρας ο κλινικός και διοικητικός έλεγχος σε πραγματικό χρόνο (real time), ο οποίος θα διενεργείται στα πρότυπα των ιδιωτικών ασφαλιστικών εταιρειών, κατά την έναρξη και καθ’ όλη τη διάρκεια της παρεχόμενης υπηρεσίας υγείας και πριν από την τιμολόγησή της. Το σύγχρονο αυτό είδος ελέγχου συνίσταται όχι μόνο στον έλεγχο της νομιμότητας και κανονικότητας των δαπανών καθώς και στην επαλήθευση των τιμών αποζημίωσης, αλλά στην τεκμηρίωση της ιατρικής αναγκαιότητας και καταλληλόλητας της λήψης των παροχών υγείας, βάσει της ιατρικής πρακτικής και δεοντολογίας. Αναμένεται η έκδοση του κανονιστικού εφαρμοστικού πλαισίου το αμέσως επόμενο διάστημα.
Διαπραγματεύσεις για τις νέες συμβάσεις
Παράλληλα, τονίζεται ότι, με την εκ νέου σύσταση της επιτροπής διαπραγμάτευσης του υπουργείου Υγείας, έχει δοθεί άμεση προτεραιότητα της υπηρεσίας του Οργανισμού στο ζήτημα της διαπραγμάτευσης των υφιστάμενων, από το 2011 και μετέπειτα, συμβάσεων του ΕΟΠΥΥ με τις ιδιωτικές κλινικές και γνώμονα τη βέλτιστη παροχή υπηρεσιών στους δικαιούχους περίθαλψης και τη διαφύλαξη των οικονομικών συμφερόντων του Οργανισμού.
Σύμφωνα με τον Υπουργό Υγείας, η βασική φιλοσοφία της νέας σύμβασης του ΕΟΠΥΥ με τους ιδιώτες πάροχους θα είναι πως δωρεάν κάλυψη θα παρέχεται μόνο για το ΕΣΥ. Εξαίρεση θα αποτελούν οι εξειδικευμένες χειρουργικές επεμβάσεις, για τις οποίες άλλωστε υπάρχει ειδικός κωδικός. Αν πρέπει οπωσδήποτε να γίνουν σε ιδιωτική κλινική, τότε θα καλύπτονται στο 100%, ωστόσο, εάν ένας πολίτης επιλέγει ιδιωτική κλινική ενώ μπορεί να καλυφθεί από το δημόσιο νοσοκομείο, θα πρέπει να πληρώνει.
