Στρατηγικό κακοπληρωτή αποτελούν τα νοσοκομεία του ΕΣΥ, με τις ληξιπρόθεσμες οφειλές τους να συνιστούν έναν χρόνιο βραχνά για την Πολιτεία, με δεδομένες και τις δεσμεύσεις απέναντι στους Θεσμούς, τον καιρό των μνημονίων και της ενισχυμένης εποπτείας που ακολούθησε.
Τα τελευταία χρόνια είχε σημειωθεί πρόοδος στις πληρωμές, με αποτέλεσμα τα ληξιπρόθεσμα των νοσοκομείων να κλείσουν στα 344 εκατ. στο τέλος του 2019. Ωστόσο, η πανδημία Covid -19 με τις αυξημένες ανάγκες και τις δυσλειτουργίες που δημιούργησε, σε συνδυασμό με τις διαχρονικές παθογένειες του συστήματος, πυροδότησαν νέα άνοδο. Τον Απρίλιο του 2021 εγκρίθηκε ένα επικαιροποιημένο σχέδιο δράσης για την αντιμετώπιση των καθυστερήσεων στην εφαρμογή των δεσμεύσεων που σημειώθηκαν λόγω της πανδημίας.
Στο πόρισμα των θεσμών για την πρώτη μεταπρογραμματική εποπτεία (Νοέμβριος 2022), διαπιστώνεται πρόοδος στην αποπληρωμή των καθαρών ληξιπρόθεσμων οφειλών του Δημοσίου (οφειλές που δεν έχουν δικαστικές ή άλλες εμπλοκές), αλλά και απόκλιση σε σχέση με τους στόχους που τέθηκαν την άνοιξη του 2022, ως «προαπαιτούμενο» για το πακέτο δόσεων.
Τα νοσοκομεία και τα πρόσθετα κονδύλια του προϋπολογισμού αντιπροσωπεύουν το 79% της απόκλισης, η οποία ανέρχεται σε 318 εκατ. ευρώ. «Στα νοσοκομεία, το Υπουργείο Υγείας έχει ήδη μεταφέρει πρόσθετη χρηματοδότηση για να εξοφλήσουν μέχρι το τέλος του έτους. Πρόσθετη έκτακτη επιχορήγηση 150 εκατ. ευρώ για τα νοσοκομεία θα εκταμιευθεί επίσης από το κρατικό αποθεματικό αυξάνοντας περαιτέρω τη ρευστότητά τους», ανέφερε το πόρισμα.
Η νέα συμφωνία με την κυβέρνηση ήταν να επικεντρωθούν ιδιαίτερα σε φορείς που συνεχίζουν να διατηρούν υψηλές οφειλές, με σκοπό την επίτευξη του στόχου έως τον Δεκέμβριο του 2022 για τις μη συνταξιοδοτικές οφειλές. Μάλιστα, αρκετές ενέργειες που είχαν ξεκινήσει σε προηγούμενες περιόδους για τη μείωση των μη συνταξιοδοτικών ληξιπρόθεσμων οφειλών ολοκληρώθηκαν στη διάρκεια του 2022.
Ωστόσο, σύμφωνα με τα επίσημα στοιχεία του Υπουργείου Οικονομικών (4/4/2023), στο τέλος Δεκεμβρίου του 2022 τα ληξιπρόθεσμα χρέη των νοσοκομείων βρίσκονταν στα 909 εκατ. ευρώ, ήτοι αυξημένα κατά 50% σε σχέση με το τέλος Δεκεμβρίου του 2021. Όσον αφορά στο τρέχον έτος, οι ληξιπρόθεσμες οφειλές το Φεβρουάριο ανήλθαν στα 1.215 εκατ. ευρώ, από 1.075 εκατ. ευρώ τον προηγούμενο μήνα.
Πώς παράγονται τα ληξιπρόθεσμα χρέη στα νοσοκομεία
Κοινό παρονομαστή στην παραγωγή ληξιπρόθεσμων οφειλών αποτελούν για το σύνολο των προμηθευτών οι καθυστερήσεις των πληρωμών. Βάσει Νόμου, τα νοσοκομεία πρέπει να τούς εξοφλούν εντός 60 ημερών, στην πράξη, όμως, η καθυστέρηση διαμορφώνεται μεσοσταθμικά στους 10 έως και πάνω από 12 μήνες από την παράδοση. Οι καθυστερήσεις αυτές αποδίδονται από διάφορες πλευρές της αγοράς στα ανεπαρκή κονδύλια που διατίθενται στα νοσοκομεία, στην προσπάθεια των διοικητών των νοσηλευτικών δομών να ελέγξουν τις δαπάνες τους και, φυσικά, στη «μάστιγα» του ελληνικού Δημοσίου, τη γραφειοκρατία.
Σημειώνεται, ωστόσο, ότι η διαδικασία κατάρτισης των προϋπολογισμών των νοσοκομείων ολοκληρώνεται το Μάρτιο, δηλαδή ενώ έχει ήδη ξεκινήσει η χρήση, με αποτέλεσμα να «παγώνουν» οι πληρωμές κατά το 1ο δίμηνο του έτους, με ό,τι αυτό συνεπάγεται για την παραγωγή ληξιπρόθεσμων οφειλών.
Μη αποτελεσματική διαχείριση των διαθέσιμων
Η μη αποτελεσματική διαχείριση των διαθέσιμων πόρων είναι άλλος ένας λόγος, ο οποίος αναφέρεται ως βασικός παράγοντας που αυξάνει τα «φέσια» του ΕΣΥ.
Πηγές από την αγορά εκτιμούν ότι η χρηματοδότηση που λαμβάνει το κάθε νοσοκομείο, ενδεχομένως να μην αντιστοιχεί στις πραγματικές του ανάγκες. Σύμφωνα με το ρεπορτάζ, έχουν γίνει κάποια βήματα, ούτως ώστε να έχει το υπουργείο μία σαφή εικόνα των δαπανών. Ένα από αυτά είναι η παρακολούθησή τους μέσω του συστήματος Bi Health. Εντούτοις, τα κονδύλια κατανέμονται με βάση τις πληρωμές, με αποτέλεσμα να μην υπάρχει σαφής εικόνα των πραγματικών αναγκών. Η καταγραφή των πραγματικών αναγκών μπορεί να επιτευχθεί μέσω εσωτερικών ελέγχων στο εκάστοτε νοσοκομείο και αυτός είναι ο λόγος που η αγορά «τοποθετεί» το συγκεκριμένο ζήτημα σε επίπεδο διοικήσεων. Προς αυτήν την κατεύθυνση συνηγορεί και το γεγονός ότι υπάρχουν νοσοκομεία «πολλών ταχυτήτων» και με σημαντικές αποκλίσεις ως προς τις τακτοποιήσεις των οφειλών.
Φάρμακα
Σύμφωνα με τις εκτιμήσεις του Συνδέσμου Φαρμακευτικών Επιχειρήσεων Ελλάδος (ΣΦΕΕ), τα ληξιπρόθεσμα χρέη των νοσοκομείων του ΕΣΥ προς τις φαρμακευτικές εταιρείες διαμορφώνονται κατά προσέγγιση στα 370 εκατ. ευρώ στο τέλος του 2022, έναντι των 295 εκατ. ευρώ το 2021, σημειώνοντας αύξηση της τάξης του 25%.
Τα 130 δημόσια νοσοκομεία της χώρας προμηθεύονται τα φάρμακα από τις φαρμακευτικές εταιρείες με απευθείας παραγγελίες ή μέσω των διαγωνιστικών διαδικασιών που «τρέχει» η ΕΚΑΠΥ για τα γενόσημα. Η τιμολόγηση των προϊόντων γίνεται από την εκάστοτε εταιρεία ανά νοσοκομείο, ενώ σημειώνονται μεγάλες καθυστερήσεις στην έκδοση του clawback (επιστροφή της υπέρβασης της προυπολογισθείσας φαρμακευτικής δαπάνης από τη φαρμακοβιομηχανία στο κράτος), γεγονός που αποδίδεται στο πλήθος των παραστατικών και της πολύπλοκης διαδικασίας.
Πηγές από την αγορά, ωστόσο, συνδέουν την καθυστέρηση στην έκδοση των επιστροφών (rebate και clawback) με την παραγωγή ληξιπρόθεσμων οφειλών, αφήνοντας αιχμές για εσκεμμένες καθυστερήσεις στις πληρωμές, σε μια προσπάθεια των διοικητών να ελέγξουν τις δαπάνες τους, δεδομένου ότι οι πληρωμές συμψηφίζονται με τις επιστροφές.
Είναι ενδεικτικό ότι, μέχρι στιγμής, για το έτος 2022 δεν έχει εκδοθεί το clawback. Ακόμη και όταν εκδοθεί, όμως, οι μεγάλες καθυστερήσεις των πληρωμών, έχουν αφήσει «φέσια» από την προηγούμενη χρήση, με αποτέλεσμα να μην γίνεται εκκαθάριση μετά τον συμψηφισμό.
«Ανάσα» με την κεντρικοποίηση των προμηθειών
Το νέο μοντέλο προμήθειας φαρμάκων των νοσοκομείων, με την Εθνική Κεντρική Αρχή Προμηθειών Υγείας (ΕΚΑΠΥ) να καθίσταται κεντρικός αγοραστής για το σύνολο των νοσοκομείων του ΕΣΥ στα φάρμακα που έχουν περάσει από διαπραγμάτευση τιμών ή διαγωνισμούς, εκτιμάται ότι θα συμβάλει στη μείωση των ληξιπρόθεσμων οφειλών.
Κι αυτό γιατί, σύμφωνα με το υπουργείο Υγείας, η εξόφληση των φαρμακευτικών εταιρειών θα γίνεται πλέον εντός 90 ημερών, καθώς θα υπάρχει πλήρως ψηφιακή διαδικασία τιμολόγησης και εκκαθάρισης δαπανών. Παράλληλα, θα επιτευχθεί η άμεση έκδοση των επιστροφών, στις οποίες υποχρεούνται οι φαρμακευτικές, λόγω υπέρβασης δαπάνης (rebate και clawback).
Το νέο μοντέλο προμηθειών είχε προγραμματιστεί να τεθεί σε πλήρη εφαρμογή από τις 3 Απριλίου 2023, εντούτοις, με νέα υπουργική απόφαση η έναρξη μετατέθηκε στην 1η Ιουλίου 2023. Στο μεταξύ, με μεταγενέστερη απόφαση τέθηκε σε εφαρμογή για συγκεκριμένες κατηγορίες φαρμάκων και, ειδικότερα, για τα γενόσημα, που αφορούν σε διαγωνισμούς που έχουν ολοκληρωθεί εδώ και πάνω από δυο χρόνια, αλλά δεν έχουν προχωρήσει οι σχετικές υπογραφές συμφωνητικών.
Ιατροτεχνολογικά προϊόντα
Αυξητική είναι η τάση των ληξιπρόθεσμων οφειλών και προς τους προμηθευτές ιατροτεχνολογικών προϊόντων. Σύμφωνα με το Σύνδεσμο Επιχειρήσεων Ιατρικών & Βιοτεχνολογικών Προϊόντων (ΣΕΙΒ), το Φεβρουάριο του 2023 τα ληξιπρόθεσμα χρέη των νοσοκομείων ανήλθαν σε περίπου 350 εκατ. ευρώ, έναντι των 250 εκατ. ευρώ το Δεκέμβριο του 2022, ενώ αυξημένα είναι και σε σχέση με το 2021.
Εκπρόσωπος του Συνδέσμου, εστιάζει στο σύστημα προμηθειών των νοσοκομείων και στο ρόλο του στον έλεγχο των δαπανών. Στο πλαίσιο αυτό, τονίζει ότι η προμήθεια χωρίς -καθόλου ή κατά ένα μεγάλο μέρος- διαγωνιστικές διαδικασίες από τα νοσοκομεία έχει ως αποτέλεσμα να μην υπάρχει καλός έλεγχος των δαπανών τους. Στον αντίποδα, μέσω των διαγωνιστικών διαδικασιών -σε κεντρικό επίπεδο ή σε επίπεδο Υγειονομικών Περιφερειών (Υ.Πε.)- οι δαπάνες διαχειρίζονται πιο αποτελεσματικά.
«Η κεντρικοποίηση των προμηθειών από την ΕΚΑΠΥ αναμένεται να συμβάλει στην ομαλοποίηση των πληρωμών αλλά και στην καλύτερη διαχείριση των πόρων. Βάσει του προγραμματισμού της, πρόκειται “τρέξει” διαγωνισμούς για προϊόντα που αντιστοιχούν σε πάνω από το 40% των προμηθειών των νοσοκομείων με ιατροτεχνολογικά προϊόντα», αναφέρει.
Το «κρυφό» χρέος
Πέραν, όμως, των τιμολογημένων οφειλών, στο συγκεκριμένο κλάδο υπάρχει και ένα «κρυφό» χρέος, το οποίο αφορά στα ατιμολόγητα υλικά. Πρόκειται για ιατρικά υλικά που παραδίδονται από τους προμηθευτές προς τα νοσοκομεία με τη διαδικασία του επείγοντος, χωρίς να έχει προϋπάρξει, κατά τα οριζόμενα από τον Νόμο, η αντίστοιχη πίστωση και, μέχρι να προσδιοριστεί αυτή, δεν μπορεί να υπάρξει τιμολόγηση. Η εν λόγω πρακτική έχει δημιουργήσει ένα «κρυφό χρέος» της τάξης των 71 εκατ. ευρώ το 2022, έναντι των 39 εκατ. ευρώ το προηγούμενο έτος. Το χρέος αυτό τακτοποιείται σταδιακά, αλλά με αργούς ρυθμούς. Έτσι, μέρος του προϋπολογισμού της τρέχουσας χρήσης, διατίθεται για αποπληρωμή των χρεών της προηγούμενης.
Σύμφωνα με τον ΣΕΙΒ, οι νοσοκομειακές οφειλές και τα ατιμολόγητα υλικά αποτελούν συνεχώς διογκούμενα προβλήματα και χρόνιες παθογένειες -περίπου 20ετίας για τις νοσοκομειακές οφειλές και 10ετίας για τις ατιμολόγητες προμήθειες- που δεν φαίνεται να έχουν αλλάξει και πολύ, παρά τις συζητήσεις και τις προσπάθειες που έχουν γίνει από τις εκάστοτε ηγεσίες του υπουργείου Υγείας.
Τι δείχνει έκθεση του Ελεγκτικού Συνεδρίου για τα υγειονομικά υλικά
Ενδιαφέροντα είναι τα συμπεράσματα της Έκθεσης του Ελεγκτικού Συνεδρίου (Μάρτιος 2023) για την εικόνα που επικρατεί στα νοσοκομεία, αναφορικά με το αναλώσιμο υγειονομικό υλικό.
Στο πλαίσιο του Ετήσιου Προγράμματος Ελέγχων 2021, 31 Υπηρεσίες Επιτρόπων ήλεγξαν 16 νοσοκομεία ως προς το σύστημα διαχείρισης του αναλώσιμου υγειονομικού υλικού και τα πορίσματα είναι τα ακόλουθα:
- Οι συνθήκες αποθήκευσης και φύλαξης των αναλώσιμων υγειονομικών υλικών δεν διασφαλίζουν την προστασία τους από απώλειες και καταστροφές.
- Η πραγματική διακίνηση του υλικού δεν αποτυπώνεται με ακρίβεια στο πληροφοριακό σύστημα. Ιδίως στα επιμέρους τμήματα των νοσοκομείων δεν παρακολουθείται η κίνηση και διάθεση του αναλώσιμου υγειονομικού υλικού.
- Τα νοσοκομεία δεν γνωρίζουν τα πραγματικά αποθέματα υλικών που διαθέτουν, ούτε έχουν ενεργοποιήσει μηχανισμό ειδοποίησης ότι ένα είδος εξαντλείται γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε φαινόμενα ελλείψεων υλικών ή υπερεπάρκειας αυτών.
Το Ελεγκτικό Συνέδριο συνιστά:
- Να επεκταθεί το σύστημα καταγραφής και παρακολούθησης της κίνησης του αναλώσιμου υγειονομικού υλικού και στις υποαποθήκες των τμημάτων των νοσοκομείων, με σκοπό την πλήρη καταγραφή των αναλώσεων και την ορθή αποτύπωση των πραγματικών αποθεμάτων του υγειονομικού υλικού των νοσοκομείων.
- Να υιοθετηθεί ενιαία κωδικοποίηση των υγειονομικών αναλώσιμων υλικών, ώστε να είναι δυνατή η διαδικασία διασταύρωσης των ποσοτήτων μεταξύ πραγματικής και συστημικής απογραφής.
- Να διενεργούνται περιοδικές απογραφές και σύγκριση των φυσικών αποθεμάτων με τα υπόλοιπα που αποτυπώνονται στο σύστημα, τόσο στην κεντρική αποθήκη όσο και στις επιμέρους υποαποθήκες των νοσοκομείων.
- α ενημερώνεται το πληροφοριακό σύστημα της κεντρικής αποθήκης μόλις γίνεται η πραγματική εισαγωγή του υλικού σε αυτήν.
Στις 6 Απριλίου 2023, το υπουργείο Οικονομικών αποδέσμευσε ένα κονδύλι ύψους 250 εκατ. ευρώ, για την κάλυψη των δαπανών των νοσοκομείων, ούτως ώστε να «διασφαλιστεί η ομαλή λειτουργία τους και ο αδιάλειπτος εφοδιασμός τους με αγαθά και υπηρεσίες τρέχοντος έτους». Ωστόσο, από εκεί και πέρα, κάθε νοσοκομείο τακτοποιεί τις οφειλές του με το δικό του ρυθμό, κατά συνέπεια η χρηματοδότηση αυτή θα φτάσει στα χέρια των προμηθευτών και θα αποτυπωθεί στα νούμερα που αφορούν στα ληξιπρόθεσμα χρέη των νοσοκομείων σταδιακά.
«Θα πρέπει να γίνονται πιο τακτικά οι επιχορηγήσεις, προκειμένου να μην συσσωρεύονται χρέη. Προς την ίδια κατεύθυνση, τα νοσοκομεία θα πρέπει να υιοθετήσουν ένα αποτελεσματικό σύστημα, ούτως ώστε όταν παίρνουν τα χρήματα να πηγαίνουν στους προμηθευτές, χωρίς καθυστερήσεις», επισημαίνει παράγοντας της αγοράς.
