Προχωράει το πρότζεκτ του ΕΟΠΥΥ για τους real time ελέγχους στις ιδιωτικές κλινικές, μέσω ιδιωτικών ελεγκτικών φορέων οι οποίοι θα «σκανάρουν» χιλιάδες νοσηλείες νοσηλείες ετησίως, καθώς χθες, Τρίτη (17/12), δημοσιεύτηκε η διακήρυξη Διεθνούς Ηλεκτρονικού Διαγωνισμού (με ανοιχτές διαδικασίες) για την υλοποίηση του έργου.
Αντικείμενο της σύμβασης είναι ο έλεγχος των νοσηλειών στις συμβεβλημένες με τον ΕΟΠΥΥ Ιδιωτικές Κλινικές (πλην των ψυχιατρικών) και Κέντρα αποκατάστασης και Αποθεραπείας Κλειστής Νοσηλείας (ΚΑΑ-ΚΝ), ο οποίος θα λαμβάνει χώρα σε πραγματικό χρόνο (real-time).
Με βάση τα στοιχεία του 2023, ο έλεγχος θα αφορά σε περίπου 660.000 νοσηλείες ετησίως στις συμβεβλημένες Ιδιωτικές Κλινικές και σε 40.000 νοσηλείες στα συμβεβλημένα ΚΑΑ-ΚΝ. H συνολική αρχική δαπάνη των παραπάνω νοσηλειών για το προηγούμενο έτος ανήλθε 583.233.849 ευρώ (463.624.777 και 119.609.072 ευρώ, αντίστοιχα).
Ο προϋπολογισμός του έργου ανέρχεται στο ποσό των 32.064.619 ευρώ χωρίς ΦΠΑ (39.760.128 με ΦΠΑ) και θα καλυφθεί από τον Τακτικό Προϋπολογισμό του ΕΟΠΥΥ των ετών 2025, 2026 και 2027.
Σύμφωνα με τον σχεδιασμό, ταυτόχρονα με την νοσηλεία, θα γίνεται και ιατρικός έλεγχος των ασφαλισμένων που νοσηλεύονται, καθημερινή παρακολούθηση της εξέλιξης της νοσηλείας και πλήρης καταγραφή των ιατρικών πράξεων/επεμβάσεων που λαμβάνουν χώρα κατά τη διάρκεια αυτής, καθώς και τελικός έλεγχος εξιτηρίου με λεπτομερή εξέταση των χρεώσεων των νοσηλειών και της ιατρικής κωδικοποίησης. Στην περίπτωση διαφωνίας του Παρόχου Υπηρεσιών Υγείας με τα αποτελέσματα του τελικού πορίσματος του ελέγχου, θα περιλαμβάνεται διενέργεια της πρωτοβάθμιας Επιτροπής Επίλυσης Διαφορών και τέλος θα γίνεται η σχετική ενημέρωση των ασφαλισμένων, βάσει του Ενιαίου Κανονισμού Παροχών Υγείας του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. (ΕΚΠΥ) ή των συμφωνημένων μετά από διαπραγμάτευση με τον Οργανισμό τιμοκαταλόγων.
Η υποβολή προσφορών ξεκινάει σήμερα, 18 Δεκεμβρίου, με καταληκτική ημερομηνία την Τρίτη, 21 Ιανουαρίου 2025. Η διάρκεια της σύμβασης ορίζεται συνολικά σε 25 μήνες, εκ των οποίων 1 μήνας προετοιμασία και 24 μήνες για την υλοποίηση του έργου.
Πώς θα γίνονται οι έλεγχοι
Όπως αναφέρει το έγγραφο έγκρισης σκοπιμότητας για τη διενέργεια του διαγωνισμού, κάθε συμβεβλημένη με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ιδιωτική κλινική και ΚΑΑ-ΚΝ θα ελέγχεται από Ιδιωτικό Ελεγκτικό Φορέα με το απαραίτητο και κατάλληλο, από άποψης εκπαίδευσης, ιατρικό και διοικητικό προσωπικό που θα παρακολουθεί, για λογαριασμό του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., τα περιστατικά τόσο κατά την εισαγωγή τους (προνοσηλευτικός έλεγχος) όσο και καθ’ όλη τη διάρκεια της νοσηλείας τους (ενδονοσοκομειακός έλεγχος).
Ο ελεγκτικός φορέας θα υποχρεούται να ενεργεί τον ιατρικό και διοικητικό έλεγχο σύμφωνα με τις αρχές της Τεκμηριωμένης Ιατρικής (Evidence Based Medicine), με την κείμενη νομοθεσία και με τις εγκυκλίους και γραπτές οδηγίες του Ε.Ο.Π.Υ.Υ..
Για τον σκοπό του κλινικού και διοικητικού ελέγχου, ο ελεγκτικός φορέας, θα συστήνει ηλεκτρονικό φάκελο αποζημίωσης, ο οποίος θα λειτουργεί στα πληροφοριακά συστήματα του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., στα οποία, μέσω του Οργανισμού, θα αποκτά διαβαθμισμένη πρόσβαση. Ο ηλεκτρονικός φάκελος αποζημίωσης θα περιέχει κάθε αναγκαίο στοιχείο τεκμηρίωσης του ελέγχου παροχής υπηρεσιών υγείας και ιδίως προσωπικά ιατρικά και οικονομικά δεδομένα που σχετίζονται με τη δαπάνη της παροχής υγείας, σε συμμόρφωση με τους κανονισμούς και τη νομοθεσία για την προστασία των προσωπικών δεδομένων. Το ύψος της αποζημίωσης του Παρόχου Υπηρεσιών Υγείας θα προσδιορίζεται βάσει του κλινικού και διοικητικού ελέγχου που διενεργείται από τον ιδιώτη ελεγκτή.
Το τελικό πόρισμα του, ανά περιστατικό, θα αποστέλλεται ηλεκτρονικά στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και θα αποτελεί προϋπόθεση για την αποζημίωση του περιστατικού. Σε περίπτωση συμφωνίας του Παρόχου Υπηρεσιών Υγείας με τα αποτελέσματα του τελικού πορίσματος, το αποτέλεσμα θα ενσωματώνεται στην τελική πράξη εκκαθάρισης, που θα εκδίδεται από την αρμόδια υπηρεσία του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. για την αποπληρωμή του.
Σε περίπτωση διαφωνίας με τα αποτελέσματα του τελικού πορίσματος, η διαφωνία θα επιλύεται αποκλειστικά ενώπιον της πρωτοβάθμιας Επιτροπής Επίλυσης Διαφορών, η οποία θα αποτελείται από έναν γιατρό εκπρόσωπο του ελεγκτικού φορέα και έναν γιατρό εκπρόσωπο του εκάστοτε Παρόχου Υπηρεσιών Υγείας.
