«Αν και δεν συνδέεται με τα αίτια του ατυχήματος ή τη σοβαρότητα των συνεπειών, η έρευνα εντόπισε μια σειρά πρόσθετων στοιχείων που σχετίζονται με την ασφαλή διαχείριση συμβάντων στους ελληνικούς σιδηροδρόμους», αναφέρει το πόρισμα για το δυστύχημα στα Τέμπη.
«Η αρχική συλλογή αποδεικτικών στοιχείων για μια περαιτέρω διερεύνηση ανέδειξε αρκετά ελαττώματα, με αποτέλεσμα την απώλεια πληροφοριών δυνητικά ζωτικής σημασίας, απαραίτητων για την κατανόηση των αιτίων και των υποκείμενων παραγόντων του ατυχήματος και για τη βελτίωση της ασφάλειας του σιδηροδρομικού συστήματος» αναφέρεται.
- Δείτε επίσης - Τέμπη: Τι αναφέρεται στο πόρισμα για άγνωστο καύσιμο
Επισημαίνεται πως «δεν υπήρξε πραγματικός συντονισμός, σε επιχειρησιακό ή σε στρατηγικό επίπεδο, των διαφόρων υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης. Κάθε υπηρεσία συνέχισε να λειτουργεί υπό τις δικές της εντολές, πρωτοβουλίες και προσωπικό, χωρίς αλληλεπίδραση σε οργανωτικό επίπεδο». Αποτέλεσμα αυτού είναι το γεγονός ότι «δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου διερεύνησης του ατυχήματος».
Η γνώση για τη σωστή εφαρμογή του «Σχεδίου Διαχείρισης Ανθρώπινων Απωλειών» έλειπε σε αρκετές από τις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης, επισημαίνεται. «Δεν είχαν ποτέ διοργανωθεί ασκήσεις για την προετοιμασία της συντονισμένης εφαρμογής του σε σιδηροδρομικό πλαίσιο, ούτε αναλήφθηκε κάποια πρωτοβουλία εκ των υστέρων για διδαχή από την εμπειρία του ατυχήματος των Τεμπών».
Σύμφωνα με όσα παραθέτει το πόρισμα, «το ατύχημα διερευνήθηκε αρχικά μόνο για την κατανόηση των αιτιών της σύγκρουσης. Τις πρώτες ώρες μετά το ατύχημα, το επίκεντρο της έρευνας βρέθηκε στον σιδηροδρομικό σταθμό Λάρισας, όπου διορισμένοι δικαστικοί πραγματογνώμονες έλεγξαν τη λειτουργία του πίνακα ελέγχου και τη σωστή λειτουργία όλων των μηχανοκίνητων διακοπτών και όλα τα λαμπάκια. Λίγα συγκεκριμένα αντικείμενα που θεωρήθηκαν ως τεκμήρια τις πρώτες μέρες μετά το ατύχημα (καταγραφικά TELOC, ταχύμετρο, USB stick με καταγραφές συστημάτων σηματοδότησης κ.λπ.), κατασχέθηκαν από την Αστυνομία και παραδόθηκαν στους ανακριτές. Κατά συνέπεια, ο χώρος του ατυχήματος δεν αντιμετωπίστηκε ως χώρος με πολύτιμα στοιχεία, δεν συλλέχθηκαν δείγματα και δεν έγινε προσεκτική καταγραφή των συντριμμιών πριν σηκωθούν τα βαριά μηχανήματα και πατηθούν τα πάντα, πριν αφαιρεθεί το χαλίκι και καθαριστεί η περιοχή. Με παρόμοιο τρόπο, η αιτία της πυρόσφαιρας και της πυρκαγιάς δεν διερευνήθηκε παρά μόνο στις 29 Μαρτίου, όταν ομάδα χημικών που διορίστηκε από τον ανακριτή πήγε στον τόπο του ατυχήματος και στο σημείο όπου φυλάσσονταν τα υπολείμματα των βαγονιών, προκειμένου να συλλέξουν δείγματα εδάφους για χημική ανάλυση. Ωστόσο, τόσο η αστυνομία όσο και η Πυροσβεστική συνέταξαν ένα φωτογραφικό έγγραφο και μια συνοπτική έκθεση, υποθέτοντας ότι αυτό ήταν αρκετό ως αυτοψία του τόπου του ατυχήματος, κάτι που είναι ενδεικτικό για την έλλειψη κατανόησης της σημασίας αυτού του βήματος για τη διασφάλιση μιας εις βάθος ανάλυσης του ατυχήματος και πιθανών μαθημάτων ασφάλειας».
Στο πλαίσιο της συνέντευξης Τύπου, η επιτροπή διερεύνησης του δυστυχήματος για λογαριασμό του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, είπε ότι διαπίστωσε «ότι η διαχείριση του τόπου του εγκλήματος δεν ήταν σωστή. «Κυρίως από άγνοια των αρμόδιων οργανισμών και φορέων και την κακή προετοιμασία να διαχειριστούν ένα τέτοιο δυστύχημα. Αυτό οδήγησε στην απώλεια στοιχείων που θα μπορούσαν να μας βοηθήσουν, είπαν αρμόδια στελέχη. Σημείωσαν, ωστόσο, ότι η επιτροπή δεν μπορεί να πάρει θέση για το αν αυτό έγινε εσκεμμένα ή από λάθος. «Είναι δεδομένο ότι έγιναν όλα λάθος αλλά αυτό δεν θα το πει η επιτροπή».
Μεγάλη καθυστέρηση
Για τον ρόλο των ελεγκτικών αρχών αναφέρεται πως στις αρχές του 2023, όπως και την προηγούμενη δεκαετία, η Ελλάδα δεν είχε εν λειτουργία Εθνικό Οργανισμό Διερεύνησης, ο οποίος θα μπορούσε να διερευνήσει με ανεξάρτητο τρόπο τα σιδηροδρομικά ατυχήματα και συμβάντα. Ως αποτέλεσμα, λόγω της έλλειψης ανεξάρτητων ερευνών, δεν αντλήθηκαν διδάγματα για ολόκληρο τον σιδηροδρομικό τομέα από προηγούμενα ατυχήματα και συμβάντα. Αυτό επιτείνεται από τη γενικά αποδεκτή πεποίθηση ότι η ασφαλής λειτουργία του σιδηροδρομικού συστήματος, υπό οποιεσδήποτε συνθήκες, μπορεί να επιτευχθεί με αυστηρή συμμόρφωση με τους κανόνες, ακόμη και αν δεν υπάρχει υποστηρικτικός εξοπλισμός ή συστήματα προστασίας.
Η Εθνική Αρχή Ασφάλειας (ΡΑΣ) κατά την έκδοση της εξουσιοδότησης ασφαλείας για τον ΟΣΕ, δεν εντόπισε τις παραπάνω κρίσιμες αδυναμίες στο Σύστημα Διαχείρισης Ασφάλειας. Αρκετές από αυτές τις αδυναμίες στην εφαρμογή του Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας του ΟΣΕ εντοπίστηκαν αργότερα, κατά τη φάση της εποπτείας και κοινοποιήθηκαν στον ΟΣΕ για διορθωτικά μέτρα, χωρίς να οδηγήσουν σε κάποια αισθητή αλλαγή. Σχετικά ζητήματα εντοπίστηκαν και από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Σιδηροδρόμων, είτε κατά την πιστοποίηση ασφαλείας των σιδηροδρομικών επιχειρήσεων είτε κατά τον έλεγχο των δραστηριοτήτων της Εθνικής Αρχής Ασφάλειας. Η απαραίτητη βελτίωση δεν πραγματοποιήθηκε αρκετά γρήγορα, γεγονός το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση της ασφάλειας των σιδηροδρόμων μακροπρόθεσμα», αναφέρεται.
