Ροή
Στο «μικροσκόπιο» του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. αναμένεται να μπουν εκατοντάδες χιλιάδες νοσηλείες κατ’ έτος στον ιδιωτικό τομέα, μέσω ιδιωτικών ελεγκτικών φορέων, στο πλαίσιο των real-time ελέγχων παροχής υπηρεσιών υγείας από συμβεβλημένους ιδιώτες παρόχους.
Με βάση τα στοιχεία του 2023, ο έλεγχος θα αφορά σε περίπου 660.000 νοσηλείες ετησίως στις συμβεβλημένες με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Ιδιωτικές Κλινικές (πλην των ψυχιατρικών) και σε 40.000 νοσηλείες στα συμβεβλημένα Κέντρα Αποκατάστασης και Αποθεραπείας Κλειστής Νοσηλείας (ΚΑΑ-ΚΝ). H συνολική αρχική δαπάνη των παραπάνω νοσηλειών για το προηγούμενο έτος ανήλθε 583.233.849 ευρώ (463.624.777 και 119.609.072 ευρώ, αντίστοιχα).
Υπενθυμίζεται ότι με το νόμο 5086 του 2024, κατόπιν πρωτοβουλίας του ΕΟΠΥΥ, θεσπίστηκε για πρώτη φορά στο δημόσιο ελεγκτικό σύστημα της χώρας ο κλινικός και διοικητικός έλεγχος σε πραγματικό χρόνο (real time), ο οποίος θα διενεργείται στα πρότυπα των ιδιωτικών ασφαλιστικών εταιρειών, κατά την έναρξη και καθ’ όλη τη διάρκεια της παρεχόμενης υπηρεσίας υγείας και πριν από την τιμολόγησή της.
Στον απόηχο του πορίσματος του Συνηγόρου του Πολίτη για τις υπερχρεώσεις από ιδιωτικούς υγειονομικούς φορείς αλλά και της απάτης «μαμούθ» σε βάρος του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., δημοσιεύτηκε στις 19 Σεπτεμβρίου η έγκριση σκοπιμότητας για τη διενέργεια Διεθνούς Ηλεκτρονικού Διαγωνισμού για υλοποίηση του έργου «Παροχή υπηρεσιών ελέγχου σε πραγματικό χρόνο και εκκαθάρισης παρόχων και παροχών υγείας από ιδιωτικούς ελεγκτικούς φορείς», διάρκειας δύο ετών και συνολικού προϋπολογισμού 39.760.128 ευρώ (συμπεριλαμβανομένου ΦΠΑ). Την Τρίτη (24/9) ο Οργανισμός έθεσε σε διαβούλευση και τις τεχνικές προδιαγραφές του έργου, η οποία θα «κλείσει» στις 9 Οκτωβρίου.
Σύμφωνα με τον σχεδιασμό, ταυτόχρονα με την νοσηλεία, θα γίνεται και ιατρικός έλεγχος των ασφαλισμένων που νοσηλεύονται, καθημερινή παρακολούθηση της εξέλιξης της νοσηλείας και πλήρης καταγραφή των ιατρικών πράξεων/επεμβάσεων που λαμβάνουν χώρα κατά τη διάρκεια αυτής, καθώς και τελικός έλεγχος εξιτηρίου με λεπτομερή εξέταση των χρεώσεων των νοσηλειών και της ιατρικής κωδικοποίησης. Στην περίπτωση διαφωνίας του Παρόχου Υπηρεσιών Υγείας με τα αποτελέσματα του τελικού πορίσματος του ελέγχου, θα περιλαμβάνεται διενέργεια της πρωτοβάθμιας Επιτροπής Επίλυσης Διαφορών και τέλος θα γίνεται η σχετική ενημέρωση των ασφαλισμένων, βάσει του Ενιαίου Κανονισμού Παροχών Υγείας του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. (ΕΚΠΥ) ή των συμφωνημένων μετά από διαπραγμάτευση με τον Οργανισμό τιμοκαταλόγων.
Η διαδικασία των ελέγχων
Κάθε συμβεβλημένη με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ιδιωτική κλινική και ΚΑΑ-ΚΝ θα ελέγχεται από Ιδιωτικό Ελεγκτικό Φορέα (Ι.Ε.Φ.) με το απαραίτητο και κατάλληλο, από άποψης εκπαίδευσης, ιατρικό και διοικητικό προσωπικό που θα παρακολουθεί, για λογαριασμό του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., τα περιστατικά τόσο κατά την εισαγωγή τους (προνοσηλευτικός έλεγχος) όσο και καθ’ όλη τη διάρκεια της νοσηλείας τους (ενδονοσοκομειακός έλεγχος).
Ο Ι.Ε.Φ. θα υποχρεούται να ενεργεί τον ιατρικό και διοικητικό έλεγχο σύμφωνα με τις αρχές της Τεκμηριωμένης Ιατρικής (Evidence Based Medicine), με την κείμενη νομοθεσία και με τις εγκυκλίους και γραπτές οδηγίες του Ε.Ο.Π.Υ.Υ..
Για τον σκοπό του κλινικού και διοικητικού ελέγχου, ο Ι.Ε.Φ., θα συστήνει ηλεκτρονικό φάκελο αποζημίωσης, ο οποίος θα λειτουργεί στα πληροφοριακά συστήματα του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., στα οποία, μέσω του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., θα αποκτά διαβαθμισμένη πρόσβαση. Ο ηλεκτρονικός φάκελος αποζημίωσης θα περιέχει κάθε αναγκαίο στοιχείο τεκμηρίωσης του ελέγχου παροχής υπηρεσιών υγείας και ιδίως προσωπικά ιατρικά και οικονομικά δεδομένα που σχετίζονται με τη δαπάνη της παροχής υγείας, σε συμμόρφωση με τους κανονισμούς και τη νομοθεσία για την προστασία των προσωπικών δεδομένων. Το ύψος της αποζημίωσης του Παρόχου Υπηρεσιών Υγείας θα προσδιορίζεται βάσει του κλινικού και διοικητικού ελέγχου που διενεργείται από τον ιδιώτη ελεγκτή.
Το τελικό πόρισμα του Ι.Ε.Φ., ανά περιστατικό, θα αποστέλλεται ηλεκτρονικά στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και θα αποτελεί προϋπόθεση για την αποζημίωση του περιστατικού. Σε περίπτωση συμφωνίας του Παρόχου Υπηρεσιών Υγείας με τα αποτελέσματα του τελικού πορίσματος, το αποτέλεσμα θα ενσωματώνεται στην τελική πράξη εκκαθάρισης, που θα εκδίδεται από την αρμόδια υπηρεσία του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. για την αποπληρωμή του.
Τι θα γίνεται σε περίπτωση διαφωνίας
Σε περίπτωση διαφωνίας με τα αποτελέσματα του τελικού πορίσματος, η διαφωνία θα επιλύεται αποκλειστικά ενώπιον της πρωτοβάθμιας Επιτροπής Επίλυσης Διαφορών, η οποία θα αποτελείται από έναν γιατρό εκπρόσωπο του Ι.Ε.Φ. και έναν γιατρό εκπρόσωπο του εκάστοτε Παρόχου Υπηρεσιών Υγείας. Το αποτέλεσμα του τελικού πορίσματος που θα προκύπτει με ομοφωνία, θα καταγράφεται σε πρακτικό και θα υπογράφεται και από τα δύο μέλη της πρωτοβάθμιας Επιτροπής Επίλυσης Διαφορών, θα είναι δεσμευτικό για τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και θα ενσωματώνεται στο πληροφοριακό του σύστημα και στην τελική πράξη εκκαθάρισης, που θα εκδίδεται από την αρμόδια Υπηρεσία του Οργανισμού για την αποπληρωμή.
Αν δεν υπάρξει συμφωνία των μελών της πρωτοβάθμιας Επιτροπής Επίλυσης Διαφορών, τα μέλη αυτά θα διατυπώνουν αιτιολογημένα τη γνώμη τους σε πρακτικό, που θα υπογράφεται από κοινού, και η υπόθεση θα παραπέμπεται σε τριμελή δευτεροβάθμια Επιτροπή Επίλυσης Διαφορών, στην οποία θα συμμετέχουν γιατροί των δύο μερών και ένας γιατρός εγνωσμένου κύρους που θα προέρχεται από τον δημόσιο ή τον ιδιωτικό τομέα, ο οποίος θα είναι αποδεκτός από τα δύο μέρη. Η διαφωνία θα επιλύεται με πλειοψηφία και το μέρος του οποίου η αιτιολόγηση απορρίφθηκε, θα καταβάλλει την αμοιβή του ιατρού εγνωσμένου κύρους για την επανεξέταση του περιστατικού. Το οριστικό αποτέλεσμα της πρωτοβάθμιας Επιτροπής Επίλυσης Διαφορών και το οριστικό αποτέλεσμα της δευτεροβάθμιας Επιτροπής δεν θα υπόκεινται σε ένσταση ενώπιον της Ειδικής Επιτροπής Ενστάσεων και θα αποτελούν το οριστικό ποσό αποζημίωσης του Παρόχου Υπηρεσιών Υγείας, το οποίο θα ενσωματώνεται στην τελική πράξη εκκαθάρισης που εκδίδεται από την αρμόδια υπηρεσία του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. για την αποπληρωμή του.
Υπό την εποπτεία του ΕΟΠΥΥ
Καθ’ όλη τη διάρκεια της διαδικασίας, ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. θα διατηρεί την εποπτεία του ελέγχου σε πραγματικό χρόνο και της εκκαθάρισης των δαπανών υγείας από τον Ι.Ε.Φ., μέσω της αξιολόγησης των διενεργούμενων από τον φορέα κλινικών και διοικητικών ελέγχων στη βάση στατιστικών δεδομένων και βασικών δεικτών ποιότητας (Key Performance Indicators-ΚPIs) που έχουν συμφωνηθεί μεταξύ του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και του ιδιώτη ελεγκτή.
Με απόφαση του Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. θα ορίζονται ειδικότερα τα θέματα της διαδικασίας εκκαθάρισης, της τροποποίησης των όρων των συμβάσεων των παρόχων υγείας και της διενέργειας της εποπτείας του διεκπεραιωθέντος ιδιωτικού ελεγκτικού έργου από τις υπηρεσίες του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. καθώς και τεχνικά θέματα που άπτονται της διαβαθμισμένης πρόσβασης των παρόχων υγείας.
