Στη δημοσιότητα δόθηκε το Πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για το τραγικό δυστύχημα των Τεμπών που παρουσιάστηκε στο πλαίσιο συνέντευξης Τύπου στο κτήριο της ΕΣΗΕΑ.
Ο Πρόεδρος του σιδηροδρομικού τομέα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ Χρήστος Παπαδημητρίου έκανε αναφορά σε διαχρονικά εγκληματικά λάθη, αβελτηρίες και παραλείψεις επί σειρά ετών, ανεπάρκεια επενδύσεων που έπρεπε να γίνουν στους σιδηροδρόμους στην Ελλάδα και αποψίλωση του προσωπικού του ΟΣΕ. Περιγράφεται η αλληλουχία ανθρώπινων λαθών και παραλείψεων που έγιναν το βράδυ της τραγωδίας στα Τέμπη.
Αναφορά έγινε επίσης σε πιθανή παρουσία αγνώστου καυσίμου. Με βάση προσομοιώσεις (τις οποίες επέβλεπαν μέλη της επιτροπής τεχνικών συμβούλων των συγγενών των θυμάτων) και επιστημονικές αποτιμήσεις, εκτιμάται ότι η πυρόσφαιρα που καταγράφεται στα βίντεο του δυστυχήματος παραπέμπει στην πιθανή ύπαρξη ενός άγνωστου υγρού καυσίμου.
Επίσης, όπως αναφέρθηκε στη συνέντευξη τύπου, δεν έγινε σωστά η αυτοψία του χώρου του εγκλήματος και έτσι υπάρχει απώλεια πληροφοριών δυνητικά σοβαρής σημασίας.
Αναφέρθηκε ο σημαντικός ρόλος των συγγενών στη συλλογή στοιχείων και παρουσιάστηκαν 17 συστάσεις ασφαλείας για τους σιδηροδρόμους. Επισημάνθηκε πως πέρα από τους νεκρούς, πολλά είναι τα θύματα με σοβαρά προβλήματα μετατραυματικού στρες.
Στην πρώτη τοποθέτηση, ο Πρόεδρος του σιδηροδρομικού τομέα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ Χρήστος Παπαδημητρίου ανέφερε:
«Αυτό που δεν τιμά το ελληνικό κράτος είναι η ανυπαρξία του ΕΟΔΑΣΑΑΜ το βράδυ της 28ης Φεβρουαρίου του 2023. Ανυπαρξία η οποία δημιούργησε, όπως θα δείτε αργότερα στο πόρισμα, σοβαρά προβλήματα. Η έλλειψή μας και η μη 'ιεροποίηση' του χώρου του ατυχήματος δημιούργησε απώλεια σοβαρών στοιχείων. Θα πρέπει να ζητηθεί από όλους μας, ακόμη και αυτούς που δεν ήταν εκεί εκείνη τη στιγμή, μια μεγάλη συγγνώμη στους συγγενείς των θυμάτων οι οποίοι, πέρα από τον πόνο τους, είχαν να δώσουν έναν τιτάνιο αγώνα για να υποκαταστήσουν τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ που δεν υπήρχε στη συλλογή στοιχείων. Το έργο τους ήταν πολύτιμο για εμάς από την πρώτη στιγμή».
Μίλησαν επίσης τα μέλη της Επιτροπής Διερεύνησης Bart Accou, Fabrizio Carpinelli (στελέχη ERA) και Κώστας Καπετανίδης (προϊστάμενος μονάδας διερευνήσεων ΕΟΔΑΣΑΑΜ).
Δείτε εδώ αναλυτικά το πόρισμα στα αγγλικά.
Τι αναφέρεται για το άγνωστο καύσιμο
Στο πόρισμα αναφέρεται πως «βάσει των παρατηρήσεων που μπορούσαν να γίνουν, δεν υπάρχει ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός του εμπλεκόμενου τροχαίου υλικού προκάλεσε το σχηματισμό και την επέκταση της τεράστιας πυρόσφαιρας που προέκυψε μετά την σύγκρουση, η οποία στη συνέχεια προκάλεσε δευτερεύουσες πυρκαγιές. Με τα υπάρχοντα στοιχεία είναι αδύνατο να προσδιοριστεί τι ακριβώς προκάλεσε αυτό το φαινόμενο, αλλά προσομοιώσεις και εκθέσεις ειδικών υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι στιγμής καυσίμου» αναφέρεται.
Παρόλο που δεν υπήρχε ρητή νομική υποχρέωση για τον εξοπλισμό του τροχαίου υλικού με καλύτερα αντιπυρικά υλικά, μένει να αξιολογηθεί εάν αυτό θα μπορούσε να διαδραματίσει ρόλο στην πιθανότητα επιβίωσης των λίγων θυμάτων που είχαν επιζήσει από την αρχική σύγκρουση και έχασαν τη ζωή τους από τη φωτιά».
Σε ερώτηση για το αν η φωτιά μπορεί να προκλήθηκε από έλαια σιλικόνης, η ομάδα έρευνας απάντησε ότι «είναι πολύ απίθανο τα έλαια σιλικόνης να έπαιξαν σημαντικό ρόλο στον σχηματισμό της πυρόσφαιρας».
Για τα θύματα αναφέρεται στο πόρισμα πως «τα περισσότερα από τα θύματα αυτού του ατυχήματος οφείλονται στις επιπτώσεις της σύγκρουσης των δύο τρένων. Τα σιδηροδρομικά οχήματα δεν είναι σχεδιασμένα για σύγκρουση με ταχύτητα άνω των 36 km/h, επομένως πρέπει να λαμβάνονται μέτρα ενεργητικής ασφάλειας για τη μείωση της σοβαρότητας των συνεπειών. Φαίνεται ότι δεν υπήρχε κανένα κριτήριο ή κανόνας στον ΟΣΕ για την προσαρμογή της μέγιστης επιτρεπόμενης ταχύτητας ανάλογα με την κατάσταση του συστήματος σηματοδότησης».
«Υπήρχε και εξακολουθεί να υπάρχει υψηλός κίνδυνος επιδείνωσης των αρχικών συνεπειών της Διαταραχής Μετατραυματικού Στρες (PTSD), ειδικά για όλους όσους δεν είχαν τη δυνατότητα έγκαιρης πρόσβασης σε σχετική υποστήριξη. Σημειώνουμε ότι εξακολουθούν να υπάρχουν τουλάχιστον 22 άτομα με «σοβαρό» επίπεδο Διαταραχής Μετατραυματικού Στρες και άνω, όπως προέκυψε από έρευνα που διεξήγαγε η ομάδα διερεύνησης (πάνω από το 25% των ερωτηθέντων οι οποίοι συμπλήρωσαν σχετικό ερωτηματολόγιο)».
Στους παράγοντες που επηρέασαν τη σοβαρότητα των συνεπειών αναφέρθηκαν μεταξύ άλλων τα εξής:
**Τα περισσότερα από τα θύματα, αποτέλεσμα της σύγκρουσης, από μηχανικά αίτια. Οι σιδηρόδρομοι σχεδιασμένοι να προστατεύουν τους επιβαίνοντες όταν τρέχουν μέχρι 36 χλμ την ώρα.
**Ο ΟΣΕ θα μπορούσε να έχει μειώσει τη μέγιστη επιτρεπόμενη ταχύτητα όταν δεν υπάρχει σηματοδότηση. Δεν έχει κριτήρια
** Υπάρχουν ενδείξεις ότι πολύ λίγα θύματα κατέληξαν εξαιτίας της φωτιάς. Τα θύματα ήταν περίπου 5 έως 7 που είχαν αιτία θανάτου τη φωτιά.
Παρουσίαση δυστυχήματος
Για τις συνθήκες ατυχήματος, αναφέρθηκε πως οι ταχύτητες των τρένων σημαντικές, αλλά εντός ορίων. Υπήρξε σφοδρότατη σύγκρουση με τεράστιες ζημιές στο τροχαίο υλικό και δημιουργήθηκε μεγάλη πυρόσφαιρα.
Αιτιώδεις παράγοντες ήταν οι εξής: Μπήκαν 2 τρένα στην ίδια γραμμή, ενώ ο σταθμάρχης λάρισας, «θεωρούμε κατά λάθος», άφησε την αλλαγή στη διαγώνιο και την έκανε χειροκίνητα.
Γίνεται αναφορά σε συστηματικά λάθη. Αναφέρεται πως ήταν περίεργη ημέρα, πολλά γεγονότα για αυτόν. Βλάβες και συνεχόμενες καθυστερήσεις δρομολογίων. Ο άνθρωπος αυτός είχε να αντιμετωπίσει 90 σύντομες επικοινωνίες σε 60 λεπτά. Η θέση εργασίας: δούλευε σε ένα control panel και οι επικοινωνίες έπρεπε να γίνουν δεξιά του, άρα δεν έβλεπε συνεχώς τον πίνακα ελέγχου. Η δικλείδα ασφαλείας του ήταν 2 λαμπάκια αριστερά, αυτός επικοινωνούσε στραμμένος δεξιά. Είχε συναισθηματική φόρτιση από παρόμοιο λάθος.
Η εντολή αναχώρησης του σταθμάρχη ήταν σωστή. Ο οδηγός έπρεπε να επαναλάβει την εντολή, δεν το έκανε. Προχώρησε και έφτασε στην αλλαγή, βρήκε τα κλειδιά στη διαγώνιο και όχι ευθεία όπως θα έπρεπε και δεν σταμάτησε, «πράγμα μυστήριο».
Υποκείμενοι παράγοντες
-Διαχρονική έλλειψη προσωπικού από το 2010
Τα στοιχεία δείχνουν ότι στην Ευρώπη, κατά μέσο όρο, αντιστοιχούν 2 εργαζόμενοι και 170.000 ευρώ ανά χιλιόμετρο γραμμής. Στην Ελλάδα ο αντίστοιχος αριθμός είναι 0,5 και 20.000 ευρώ. «Καταλαβαίνει κανείς ότι υπάρχει ανεπαρκής χρηματοδότηση και προσωπικό». Επίσης, καταγράφεται έλλειψη προληπτικής συντήρησης της σηματοδότησης.
-Η διαχείριση των ικανοτήτων των σταθμαρχών του ΟΣΕ δεν ήταν στον βαθμό που έπρεπε.
Σύμφωνα με το πόρισμα, όσοι έπαιρναν πιστοποιητικό σταθμάρχη δεν ήταν επαρκείς για να εκτελούν καθήκοντα με ασφάλεια. «Είναι πολύ δύσκολο καθήκον αυτό του σταθμάρχη». Επίσης, δεν υπήρχε μηχανισμός συστηματικής παρακολούθησης της απόθεσης των σταθμαρχών, δεν υπήρχαν επιθεωρητές να συμπληρώνουν φόρμες.
Συμπέρασμα: Το προσωπικό που εκτελεί κρίσιμα καθήκοντα ασφαλείας εργαζόταν πέρα από το όριο που είναι εφικτό με βιώσιμο τρόπο
-Ο ΟΣΕ δεν είχε εκσυγχρονίσει τις διαδικασίες του και δεν μπορούσε να καταλάβει ότι οι λειτουργικοί κίνδυνοι δεν μπορούσαν να καλυφθούν μόνο με την τήρηση των κανονισμών
-Η ΡΑΣ έκανε με εποπτεία πολύ συχνά, αλλά και αυτή είχε τον ίδιο προσανατολισμό: δεν κοιτούσε τους υποκείμενους παράγοντες, εστίαζε στις μη συμμορφώσεις. Μέσα στην Hellenic Train επίσης δεν γινόταν συστηματική εκπαίδευση των μηχανοδηγών και ειδικά στις επικοινωνίες.
O ΟΣΕ συνιστάται:
-Nα ελέγξει καλύτερα τους κινδύνους που σχετίζονται με τις πραγματικές συνθήκες λειτουργίας
-Να διαχειρίζεται τους κινδύνους ασφάλειας των στοιχείων υποδομής
-Να αξιολογεί τακτικά την ικανότητα του προσωπικού που εκτελεί κρίσιμα καθήκοντα ασφάλειας
-Να αναπτύξει ένα σύστημα για την παρακολούθηση της απόδοσης του ανωτέρου προσωπικού
-Να εξάγει διδάγματα από περιστατικά και ατυχήματα
-Να αυξήσει τα καταγεγραμμένα δεδομένα που χρησιμεύουν στη διερεύνηση ατυχημάτων
Χωρίς διοίκηση
Ειδική μνεία έγινε στο γεγονός πως ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ απέκτησε διοίκηση στις 18/9/2023. Το πόρισμα της Επιτροπής γράφτηκε με πλήρη ανεξαρτησία και ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ «το υιοθέτησε χωρίς να αλλάξει ούτε κόμμα, πράγμα που έπρεπε και να κάνει».
Για τη σύμβαση 717 αναφέρθηκε πως έπρεπε να έχει ολοκληρωθεί το 2016, αλλά αυτό δεν αποτέλεσε βασικό αντικείμενο της διερεύνησης: είναι δεδομένο ότι συνέβαλε στο ατύχημα, επισημάνθηκε.
Άλλοι δύο κρίσιμοι παράγοντες ήταν οι εξής:
- η διαχρονική απόφαση του ελληνικού κράτους να εγκαταλείψει τον σιδηρόδρομο, είμαστε ουραγοί στην Ευρώπη σε επενδύσεις στον σιδηρόδρομο
- αποψίλωσαν τον ΟΣΕ από προσωπικό που ήταν κρίσιμο για την ασφάλεια
Γενικά το πόρισμα, περιγράφει τον ανθρώπινο παράγοντα αναζητώντας την αιτία του δυστυχήματος παραθέτει λεπτομερώς τις ενέργειες του σταθμάρχη Λάρισας και των μηχανοδηγών, που είχαν ως αποτέλεσμα η επιβατική αμαξοστοιχία IC-62 να συνεχίσει την ανοδική πορεία της προς τη Θεσσαλονίκη στη γραμμή καθόδου, η οποία κανονικά προοριζόταν για τα δρομολόγια προς την Αθήνα. Τα ευρήματα αναδεικνύουν απουσία δικλίδων ασφαλείας στον ΟΣΕ ώστε να διορθώνονται τυχόν ανθρώπινα λάθη, σοβαρά προβλήματα όσον αφορά την εκπαίδευση και την αξιολόγηση του προσωπικού στον ΟΣΕ, που είναι υπεύθυνος για το δίκτυο, και στην Hellenic Train, η οποία εκτελεί τα δρομολόγια, αλλά και τις ανεπάρκειες της Ρυθμιστικής Αρχής Σιδηροδρόμων (ΡΑΣ), η οποία έχει την εποπτική ευθύνη.
Στο πόρισμα σημειώνεται ότι ο ΟΣΕ και η Hellenic Train δεν είχαν σύστημα τακτικής αξιολόγησης των επιδόσεων του προσωπικού τους, ενώ ο ΟΣΕ δεν μεριμνούσε για προληπτική συντήρηση του υλικού του.
Η δε ΡΑΣ, η ανεξάρτητη αρχή οποία χορηγεί πιστοποιητικά ασφαλείας στον ΟΣΕ, δεν είχε διαγνώσει κρίσιμες αδυναμίες και έχει ελλιπή εικόνα των επιδόσεων του σιδηρόδρομου. Ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ αποδίδει στη ΡΑΣ εποπτικές υστερήσεις, υπενθυμίζοντας ότι και ο Οργανισμός Σιδηροδρόμων της ΕΕ, σε δύο ελέγχους το 2019 και το 2022, διαπίστωσε περιορισμένη εποπτική ικανότητα της Ρυθμιστικής Αρχής.
Το πόρισμά τους περιγράφει επιχειρησιακό χάος στο σημείο του δυστυχήματος, καθώς διαπιστώνει πως η αστυνομία δεν κατάφερε να περιφρουρήσει την περιοχή ανάλογα με τις ενδεδειγμένες πρακτικές, ενώ οι διάφορες υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης συνέχισαν να ενεργούν χωρίς ίχνος κεντρικού συντονισμού ή στρατηγικής κατεύθυνσης, με το κάθε σώμα να ακολουθεί τις εντολές των αξιωματικών του ερήμην των υπολοίπων.
Στο κείμενο αναφέρεται πως ακόμα και υπουργοί και γενικοί γραμματείς που βρέθηκαν στο σημείο ενεργούσαν ως «παρατηρητές», χωρίς να δίνουν εντολές. Οι ερευνητές καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι δεν συστήθηκε διοικητική δομή που να δίνει κεντρικά εντολές στις διάφορες εμπλεκόμενες υπηρεσίες, ούτε επελέγη κάποιος Διευθυντής Επιχειρήσεων.
Για τη δε συντονιστική επιτροπή, η οποία συγκροτήθηκε επί τόπου λίγες ώρες μετά τη σύγκρουση των δύο τρένων και συνεδρίασε δύο φορές, οι πραγματογνώμονες αναφέρουν πως δεν υπάρχουν στοιχεία που να δείχνουν ότι έλαβε οποιαδήποτε κοινή απόφαση, ούτε κατέληξε σε κοινά σχέδια δράσης.
Σχέδιο για την ανάταξη του σιδηρόδρομου
Το πόρισμα, τέλος, μαζί με συστάσεις για την αποφυγή ατυχημάτων και δυστυχημάτων στο μέλλον, στέκεται στο σχέδιο που υλοποιείται για την ανάταξη και τον εκσυγχρονισμό του σιδηρόδρομου, αναγνωρίζοντας ότι έχει γίνει πρόοδος μετά το δυστύχημα.
Αναφέρονται, μεταξύ άλλων, τα έργα για την εγκατάσταση ευρωπαϊκών συστημάτων ασφάλειας αμαξοστοιχιών όπως το ETCS, η ριζική αναδιοργάνωση των διάφορων φορέων μέσω της ενοποίησής τους σε μία σύγχρονη δημόσια εταιρεία και η αύξηση δημόσιας χρηματοδότησης προς τον ΟΣΕ. Παράλληλα, έχουν εκπονηθεί ή δρομολογούνται νέα μέτρα ασφαλείας. Ενδεικτικά παραδείγματα είναι η εγκατάσταση 300 καμερών ασφαλείας στο δίκτυο, η οποία έχει ολοκληρωθεί, και η κατάρτιση νέων διαδικασιών στις υπηρεσιακές τηλεπικοινωνίες.
Δείτε στη δεξιά στήλη Σχετικά Αρχεία τη σύνοψη στα ελληνικά.
